CT検査・診療紹介

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当院への診療・CT検査に関するご依頼についてはこちらのフォームをお使い下さい。
当紹介フォームは、すべての動物病院様にご利用いただけます。
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動物病院様情報

動物病院名*
担当獣医師氏名*
電話番号*
メールアドレス*
FAX
来院予定者 飼い主様のみ 飼い主様と主治医 主治医

飼い主様・動物情報

飼い主様氏名*  名
動物名*
患者性別* オス去勢済 オス メス避妊済 メス
動物種*
品種*
体重* kg
生年月日*
※不明の場合: およそ歳齢
臨床症状・疾患名・
主訴など*
実施済みの検査* なし 血液検査 レントゲン検査 エコー検査
その他(下記に記入をお願いします)
既往歴* なし あり(下記に記入をお願いします)
投薬歴* なし あり(下記に記入をお願いします)

依頼内容

診療希望日* できるだけ早く
希望日時あり
第一希望AM PM
第二希望AM PM
希望する診療範囲* 診断・治療までを希望
診断のみ希望
その他(下記に記入をお願いします)
診療依頼内容* 総合診療:診断が未確定で、診療を希望される場合
CT検査:CTによる追加的な診断のみ希望される場合
CT検査および外科手術
外科手術:診断が確定しており、手術を希望される場合
その他(下記に記入をお願いします)
希望する報告形式* メール FAX 電話
備考

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